Приложение 3 
к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения (усыновления) второго ребенка»

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения (усыновления) второго ребенка 	

	В		
		(орган, организация)	

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату, назначаемую в случае рождения (усыновления) второго ребенка (далее – ежемесячная денежная выплата)	

1. Сведения о заявителе	
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))		
Адрес места жительства <2>		
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <3>		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <4>		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
		
	(ф.и.о. умершего)	
		
	(дата смерти)	
Место работы <5>		
ИНН работодателя (налогового агента) <6>		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход на дату подачи заявления<7>		

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Получаю алименты на содержание ребенка (детей) <8>	Через ФССП;
С места работы ответчика;
Заключено нотариальное соглашение;
Алименты предоставляются без официальных алиментных отношений по договоренности	

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)	(указывается способ получения алиментов)

2. Сведения о супруге заявителя <9>	
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Гражданство		
Реквизиты записи акта о заключении брака		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Место работы <5>		
ИНН работодателя (налогового агента) <6>		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществляется уход на дату подачи заявления <7>		

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)	
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)	
Супруг (супруга) на дату подачи заявления находится на длительном стационарном лечении 	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Супруг (супруга) на дату подачи заявления находится в розыске 	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

3. Сведения о детях заявителя <10>	
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Гражданство		
Реквизиты записи акта о рождении		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
(нужное подчеркнуть)	

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Обучается в общеобразовательной организации, либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <11>	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы <12>	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу <12>	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)	

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления	

 Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.	
 Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя)	
 Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.	
 Члены вашей семьи находятся в розыске.	

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13>	

 Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.	
 Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации, либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.	
 Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.	
 Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.	
 Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.	
 Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима «Налог на профессиональный доход».	
 Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.	
 Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.	

6. Укажите реквизиты для перечисления ежемесячной денежной выплаты	

наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
номер счета заявителя		

7. Укажите способ получения информации о результате 
предоставления государственной услуги	
Информацию о результате предоставления государственной услуги направить 

	на бумажном носителе 
в электронной форме                                    
(отметить форму получения)

через орган социальной защиты населения, 
многофункциональный центр, посредством почтовой связи, 
на адрес электронной почты, посредством портала услуг	
Дата "__" __________ 202__ г.	

Подпись заявителя		

<1> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении: номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
<2> Указывается адрес места жительства (пребывания).
<3> Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение", "вдовец (вдова)".
<4> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
<5> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<6> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<7> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
<8> Указывается в случае, если установлено отцовство или брак с отцом (матерью) ребенка расторгнут. Если официальные алиментные отношения отсутствуют и алименты предоставляются по договоренности – представляется согласие на обработку данных от второго родителя.
<9> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
<10> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
<11> Заполняется в случае, если ребенку больше 18 лет.
<12> Заполняется в случае, если ребенку больше 14 лет.
<13> Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи".